任意一括の損保会社の対応について

利便性が高いサービスですが、被害者にとってはデメリットがあることも

一括払いとは、加害者の加入している任意保険会社が窓口となり、自賠責保険と対人賠償保険(任意保険)の保険金を被害者に対して一括で支払う制度です。一括払いの請求が行われると、支払窓口となった任意保険会社は被害者への自賠責保険金を立て替えて支払い、後に立て替えた保険金を自賠責保険会社から受け取る仕組みです。
当事者が任意保険と自賠責保険の両方の手続きをした場合、膨大な手間と時間がかかりますが、一括払いでは当事者の請求手続きの軽減と迅速な支払いを受けることができます。
医療機関が診療費を請求する場合も、こうした簡易な請求手続きで済むことから、一括払いがに基づく請求が広く行われています。実務上は月を単位に医療機関が当月分を翌月10日前後に診療報酬明細書にて請求しています。その際に経過診断書を添付しています。

一括払いの同意書

一括払いは、被害者にも医療機関にも利便性が高いサービスです。このサービスを利用するためには相手方任意保険会社より同意書の提出を求められます。
同意書の内容はおおむね、
・症状経過、治療内容、既往病などについて医療機関へ照会することと、その照会に対して医療機関から回答を得ること
・照会や回答を得るに当たり、必要な範囲で受傷者に関する情報を医療機関へ提供すること
この同意書により、任意保険会社は毎月の被害者の診断書及び診療報酬明細書を医療機関から受け取り、支払がなされて行きます。

一括払いの問題点

治療や診療が一定期間を超えると事情が変わります。

保険会社は、「治療期間が長くなってきたので」とか「あなたの過失が大きいですから」という理由で、治療費の支払いを健康保険に切り替えるように言ってくることもあります。ここには自賠責保険の傷害分における限度額120万円という背景があります。
しかし、治療が必要かどうかは症状によるもので期間によるものではありません。また、過失については損害賠償額全般に影響のあるもので、過失割合は保険会社が決めるものでもありません。十分な治療と充分な補償をうけるためには、専門家の知恵を上手に使うことも大切です。
一括払いは保険会社のサービスと定義づけられていますので、「もう症状固定時期ではないか」、「加剰診療だ」、「もう治療に必要はなく打ち切り」などと判断すれば、いつでも支払が打ち切られる事になります。裁判所も「一括払いの合意は、医療機関に対し、損保会社への治療費支払請求権を課した物でもなく、損保会社に対し、医療機関への被害者の治療費一般に支払義務を課すものでもない」と判断しています。(大阪高裁平成元年5月12日)
一括払いでは、自賠責保険の限度額であっても初めから過失相殺がなされますし、健保と自由診療時の診療報酬額の問題もあり、事案によっては被害者ご自身の健保を使用した方が有効な場合もあります。
任意保険会社は営利目的ですので、損害賠償の支払い額を抑えたい為に、医学的な見地からではなく、損害賠償論に則った判断をしてくる場合があります。

任意保険会社による後遺傷害等級事前認定

事前認定の問題点

一括払いの前提条件として任意保険会社から損保料率機構に対して任意保険金の支払の前にその認定を請求する場合が多くあります。これは任意保険会社が被害者に支払前に、自賠責保険会社から将来いくら支払われるのかを知る必要があるので、後遺障害の等級認定等を事前に依頼する事です。被害者の方の立場での後遺障害認定では無く、いわば「事前算定」です。
これは任意保険会社の資料に明確に記載されている事柄です。「これから示談を行うあたって、任意保険会社としてお支払額を決定するために」と、以下は某損害保険会社のパンフレットになります。

 事前認定のご案内 (144KB)

事前認定で非該当になり、その後任意保険会社経由にて異議申立てをしても、約85%は「自賠責保険における後遺障害には該当しないものと判断します」との結果がおよそ一ヶ月以内に届きます。
 

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