任意損保による後遺障害等級事前認定

この手続きでは、公平で適正な障害の評価がなされない場合が多々あります。

一括払いの前提条件として任意保険会社から損保料率機構に対して任意保険金の支払の前にその認定を請求する場合が多くあります。これは任意保険会社が被害者に支払前に、自賠責保険会社から将来いくら支払われるのかを知る必要があるので、後遺障害の等級認定等を事前に依頼する事です。被害者の方の立場での後遺障害認定では無く、いわば「事前算定」です。
これは任意保険会社の資料に明確に記載されている事柄です。「これから示談を行うあたって、任意保険会社としてお支払額を決定するために」と、以下は某損害保険会社のパンフレットになります。

 事前認定のご案内 (139KB)

事前認定の実際

事前認定の際には、医療機関よりの後遺傷害診断書が必要になります。この診断書作成に当たっては、医療機関では個人情報の保護に関する法律施行後は、被害者本人の同意を求めています。後遺傷害の認定は、その状態に応じて第1級から14級までの等級認定が行われ、申請をしても非該当となる場合や、たとえ認定されても、被害者の思っていた等級よりも低い等級で認定される場合もあります。
また、事前認定の場合は認定結果が直接被害者に通知されず、任意保険会社に通知されます。行政指導により任意保険会社が被害者に対して事前認定の結果の説明をするように要請されていますが、等級のみを通知して、すぐに示談交渉にうつる場合が少なくありません。被害者にとっては示談の主導権を任意保険会社に渡すことになりかねません。
事前認定の結果の通知の際に、自賠法16条に規定されている書面の交付や書面による説明等は、わずか数行程度で済ませているケースを多く見かけます。

事前認定での後遺障害認定の実情は

9割の方が事前認定で「非該当」の現実。でも?

事前認定の結果に不満がある方が異議をとなえる事案が多いのが特徴です。
事前認定では、自身の後遺障害を適正に評価してもらうために重要な資料の収集を相手方の任意保険会社に任せることになります。相手方の任意保険会社は営利目的の株式会社ですので、任意保険会社のリードとペースの基に、被害者に有利になるような書類や資料をわざわざ揃える努力をしないのが現状ですので、結果が非該当になるのはいわば当然です。
任意保険会社による「事前認定」は、被害者の救済ではなく、損害賠償保険金額の値ぶみとして行われている「事前算定」を主旨としています。それは「後遺症」に該当するか否かは、自賠責保険の限度額内で対応できる事案なのか任意保険会社が自ら損害賠償金を補てんするのかの分岐点になる場合が多いからです。
現実にご自身に残存する後遺症が、適正な評価を得て後遺障害等級の格付けを得られない結果には、憤りを感じている方がほとんどですが、ではどうすれば等級認定を得られるのは、相談したりする相手がいません。任意保険会社から「結果に不服なら異議申立てをして下さい」と冷たく言われても、主治医に相談しても現実的なアドバイスを得られるはずもありません。被害者の方は二度も三度も余計な苦労を背負い込むことになります。

 事前認定・非該当の結果通知 (63KB)

調査事務所での後遺障害認定は、提出された後遺障害診断書をもとにそれまでの治療経過につき、診断書、診療情報明細書を取り揃え、場合によっては、患部のX線・CT・MRI検査の結果等の資料を取り寄せて判断することもありますが、通常は、診断書等の書類を中心に各調査事務所の顧問医の意見を参考にして後遺障害等級認定の担当者が決めています。
事前認定による「神経症状を残すもの」としての等級認定結果の多くは非該当になります。目に見えない障害に対しては厳しく、事前認定の段階ではまず非該当にして、異議申立があった場合に等級認定の審査をするのではないかと思える傾向があります。

異議申立は相手方自賠責損保への手続き

非一括払い事案の被害者請求の場合には、自賠責保険会社に対し申立て書を提出する事になります。
一括払い事案の事前認定の場合には、被害者が任意保険会社に異議申立てを行い、任意保険会社が損保料率機構に対して事前認定に対する再認定の依頼をすることになりますが、被害者が異議申立ての理由等を記載して任意保険会社に再認定の申請を依頼しても、任意保険会社が必要ありと考えない場合には、その申請を行わないこともあり得ますので、被害者請求に切り替えて異議申立をするのが有効になります。

損害保険料率機構の障害認定手続き

判断は全国の自賠責調査事務所にて行われます。

自賠責保険の公共性から、等級認定の手続きにおいても、その認定を行う損害保険料率機構の調査事務所は、統一的な運用を図り、提出された書類を障害認定基準に照らして判断をしています。
等級認定の判断基準は、労災補償を行う際に使用される行政通達である「障害認定基準」の内容に準じて後遺障害認定することが義務づけられています。
等級に対する異議申立は可能ですが、一括払いによる任意保険会社の事前認定ではなく、症状固定時期を主治医と相談された時点で、後遺障害診断書の作成を依頼し、検査結果の資料や診療報酬明細書等をご自分で揃えて、本人請求として行うことをお薦め致します。
下記図表が、事前認定と被害者請求の対比になります。

事前認定の対応

事前認定で非該当になりその後任意保険会社経由にて異議申立てをしても約85%は「自賠責保険における後遺障害には該当しないものと判断します」との結果がおよそ一ヶ月以内に届きます。

非該当通知と損害賠償額の提示

事前認定により非該当の通知は相手方保険会社より届きます。ここぞとばかり損害賠償額を同時に提示されます。そこには異議申立制度があることや、ご不明の点があればどうの様な事でも結構ですので担当者まで連絡下さいとか、損害算定の根拠や内訳は摘要に、さもありなんと書き込まれています。
実際に異議申立てをしても86.2%の方が等級変更なし=非該当の結果ですが、等級変更の見込みの有無は事前認定結果の資料を収集して、ご相談頂ければある程度の判断が付きます。また、提示された算定項目や基準についてもアドバイスする事ができます。

事前認定から自賠責損保への被害者請求手続き

諦めずに請求する事で、再度等級認定評価を得る機会を得られます。

事前認定において非該当だったり、想定された等級より実際の評価が低く納得できない方は、自賠責への被害者請求において等級認定又は等級変更の可能性があります。
特に、捻挫による神経障害の場合には、立証次第では等級認定に至る事が多いのも事実です。後遺障害等級認定を取得する目的は損害賠償に反映させる事です。

後遺障害等級認定の見込みを無料でご判断させて頂きます。

自賠責保険への被害者請求による異議申立により等級認定取得の為のご支援における費用は、業務受任時に事務手数料としての着手金が3~5万円(事案による)、その後等級認定結果による結果報酬(15万円~)にて承っております。成功結果は等級認定が成されなかった場合及び等級変更が成されなかった場合には支払いは発生しません。しかし認定の見込み無い事案では無料相談の際に、「お役に立てません」とご返事をさせて頂き、お断りをさせて頂いておりますので、ご了承下さい。
第三者としての専門家に相談し依頼することで、その後の事態は大きく変わる見込みがあります。

   

ページの先頭へ