医療機関と任意保険会社との問題

それぞれの立場の違いから生じる問題

医療費は誰が払うのか?
休業損害の賠償問題はどうなるのか?、
後遺症が残った場合にはどう対処すべきか?

交通事故で被害に遭った方は、大きなストレスや不安を抱えることが多く、これらのストレスや不安が、治療の長期化、ひいては新たな障害を発生させてしますこともあります。
医療機関も損保会社の、正確な情報を伝えて、少しでも不安を取り除き、早期の回復へ導く必要がありますが、医療と損害賠償、治療と費用では、医療機関と損害保険会社では基本的な立場が異なるのが現実です。
被害者やその家族は、交通事故による様々な体験が未知の者である事から、治療費の支払い方法や損害賠償の請求方法について、ほとんど知らずに医療機関を受診する為に、医療機関の窓口担当者や損害保険の担当者との間で、様々なトラブルが発生しています。
被害者の方が治療に安心して専念できる為には、現状の問題点を少し理解して頂くことが大切です。

自由診療と健保診療

医療機関や損保の都合

「交通事故でのケガは自由診療になります」もしくは「ご自分の健康保険で受診して下さい」、医療機関からも損保会社からも言われる事があります。
損保会社の立場では、損害賠償額が自賠責基準を超えない範囲か否かで、これらの言葉を使い分けてきます。その範囲に収まりそうでかつ軽傷であった場合には示談交渉のサービスを適用せずに、被害者の請求を待ちますし、加害者側の過失割合が高かそうなであったり、治療の長期が見込まれる場合には、一括払いや健保診療を勧めたりします。
一方医療機関の立場では、同じ治療をしても、自由診療の場合は健保と比較すると、2倍以上の診療報酬が得られことが、自由診療を進める理由です。
医療ではインフォームドコンセント(説明と同意)が原則ですし、専門的な知識を持つ方が説明する義務もありますので、それらの場合に、「どうの様な利点と不利があるのか」の説明を、医療機関にも損保会社にも求めて、ご自分の意思で自由診療か健保使用かを決めて下さい。

自賠責の傷害保険金額の支払限度額120万円

この限度額がいわば分岐点になります。

仮に自由診療で200万円の治療費請求があった場合では、自賠責限度額を超える80万円の取扱いは、任意保険の対人賠償保険からの支払になるか、それが無い場合には自己負担になります。自賠責限度を超える損害額算定では、過失割合が乗算されますので、被害者の過失割合が高い場合には限度を超えた金額が過失相殺されて自己負担が発生します。
同様の治療をご自分の健康保険で受診した場合には、治療費分がおよそ100万円ですので、その他の積極や消極損害分があれば請求できる余地が20万円あることになります。
被害者の過失割合が高いと思われるときや、相手方の損保会社が示談交渉を行わない場合などは、ご自分の健康保険使用が有効である場合があります。

任意保険会社の一括払いの問題点

人身事故では通常は一括払い

損保会社は、自賠責保険と任意保険を一緒に扱う一括払いとしての手続き交渉をしてきます。一括払いは、被害者や加害者、医療機関や任意損保会社のいずれもにも利便性の高いサービスですが、この場合は任意保険の内払いの扱いがなされますので、初めから被害者に過失があることが指摘され、被害者の費用負担が出てくる場合があります。
損保会社は、「治療期間が長くなってきましてので」とか「あなたの過失が大きいですから」という理由で、治療費の支払いを健康保険に切り替えるように言ってきます。これが「治療打切り」です。しかし、治療が必要であるかどうかは、症状によるもので、期間で決めるわけではありません。また、過失については損害賠償額全般に影響があるもので、過失割合は損保会社が決めるものでもありません。つまり、相手方の任意損保会社は、加害者の立場で契約されていて、しかも営利目的です。
「被害者に過失があるので、これ以上は医療費を支払い過ぎると、損害額全体として払いすぎになってしまう」から治療を打ち切るという話は、過失相殺の問題で、「これ以上の治療は事故が原因になっているとは思えない」ので治療を打ち切るという話は、相当因果性の問題で、いずれも法律上の損害賠償論の問題になります。

 

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