後遺障害には該当しないものと判断しますとは

後遺障害として認めらない「非該当」事案として

認定表の別紙に、その認められない理由と該当しない判断が記されています。

後遺障害診断書を作成し提出後、等級認定の結果が届く迄は、自賠責損保への被害者請求の場合では凡そ7週間、相手方任意損保への事前認定手続きの場合には、2~4か月間後が標準的な事務処理期間ですが、非該当の場合にはそれより早めに通知が届くのが特徴です。その通知の後遺障害等級認定票の別紙には、結論と理由が記載されています。

 事前認定・非該当の結果通知

 非該当の後遺障害認定票

非該当の理由は、「他覚的に裏付ける医学的所見に乏しい」・「自覚症状を裏付ける客観的な所見に乏しい」・「将来においても回復が困難と見込まれる障害とは捉え難く」・「画像上は外傷性の異常所見は認めれれず」・「事故受傷との相当因果関係は認め難く」等が記載されています。
その理由が、傷害認定基準の前提条件よりの非該当なのか、医学上の所見の有無により受傷より症状固定までの治療期間の立証方法の不備なのか、ご本人には分かりづらい物です。
加害者の不法行為によって受傷し、治療を継続してもなお残存する障害があり、症状固定と言われ、診断書を提出して、およそ2か月以内に届く「非該当」の結果は、ご本人にとっては事故に遭った時と同等に厳しい現実になります。
一方、この非該当との結果は、相手方損害保険会社が、契約外の第三者である被害者に対して、症状固定日以降の将来分の補償責任を負わないことを示しています。

認められない理由と該当しない判断の基準は

相当因果性が無いとの判断?した結果

相当因果性が無い、き損状態が医学的に認められないとの理由

自賠責における後遺障害とは、「傷病がなおったときに残存する当該傷病と相当因果性を有し、かつ、将来においても回復が困難と見込まれる精神的又は身体的なき損状態であって、その存在が医学的に認められ、労働能力のそう失を伴うもの」と規定されています。
その認定の実務は、「傷病に対して行われる医学上一般に承認された治療方法をもってしても、その効果が期待し得ない状態(療養の終了)で、かつ、残存する症状が、自然的経過によって到達すると認められる最終の状態(症状の固定)に達したときをいう。」になり、「障害程度の評価は、原則として療養効果が期待し得ない状態となり、症状が固定したときにこれを行うこととなる。」になります。
したがって、まず「相当因果性が無い」、次ぎに「き損状態が医学的に認められない」として、後遺障害が非該当との判断をしています。

事前認定の場合

相手方任意損保による事前認定の場合には、その評価が自社の裁量として行われる場合が多く、要件を充たしていても非該当や過小の判断をする傾向にあります。
特に目に見えない症状としての神経障害においては、非該当を常套としています。
これらは、任意保険会社は営利目的の会社ですので、契約者が支払った保険料で賄い、それ以外の余計な損失(被害者に対する将来分の補償)まではする必要が無いとの判断によるものと思われます。

後遺障害として認めらない・該当しない結果に不服がある場合

結果に惑わされず、諦めずに、事実確認をする

後遺障害の認定結果を受けて、その結果に惑わされることなく、事実を確認して見てください。諦めた時点でその結果が確定することになります。1割近い方が等級認定・等級変更を勝ち取っています。

資料や証拠を収集する

認定の結果にはその判断に至った理由が記されています。この内容を後遺障害認定基準に当てはめをします。
次ぎに、認定機関や手続き、判断に至った診断書等の証拠について確認をします。
治療費を相手方任意損保が支払っていた場合=任意一括では、相手方損保へ、交通事故証明書~診断書や診療報酬明細書等のコピーを請求して、収集します。

後遺障害事案整理票を取り寄せる

後遺障害事案整理票は、後遺障害の結果を通知してきた損害保険会社へ「後遺障害事案整理票を送って欲しい」と連絡することで取り寄せることができます。
この整理票は、被害者より請求があった場合には発行しなければならないと通達で規定される書面で、当該事案の概要を自賠責調査事務所が1枚にまとめられたものです。
非該当の結論に至る調査内容は後遺障害事案整理票に記載されています。相手方任意保険会社は交付する義務がありますので、請求をして確認をして下さい。もっとも、任意一括払いの担当任意損保による事前認定では、初めから非該当との結論であり、後付けの理由が記されているだけの書面が横行しているのが、悲しい現実です。

 「後遺障害事案整理票」のポイント解説 (127KB)
 後遺障害事案整理票・事実確認のポイント (119KB)

認定基準を確認する

残存する症状から該当する後遺障害の認定基準を確認する。認定基準は、結果=症状固定後の状態を示すものであり、検査や所見等の詳細な条件は規定されていません。
後遺障害診断書の所見と、認定基準を照らし合わせる。

想定される等級とその見込み度を探る

異議申立によって想定できる等級の認定基準を確認し、医証等を再確認して基準と照らし合わせます。 その上で、想定される等級に目処を付けて、それが認定されるために、追加や新たな医証のイメージを作ります。

任意損保による事前認定結果の場合

相手方任意損保による事前認定の場合には、公平・適正な評価がされていないケースが多いのが実情です。特に、カタカナ損保や○○共済では、神経障害をそもそも障害を認めず、他の障害では過小に評価する傾向があります。
適正な評価を得るためには、立証責任を負った上で、相手方自賠責損保へ被害者請求による異議申立手続きしかありません。

後遺障害認定を求める異議申立へ

立証責任は請求者=被害者にあります。

相手方自賠責損保への被害者請求による異議申立手続き

後遺障害認定結果に不服がある場合には、異議申立をすることができます。この際に申し立て者がその立証を責任を負う事になります。
後遺障害認定基準の「当該傷病と相当因果性を有し」、「身体的なき損状態」、「その存在が医学的に認められる」の3つのキーワードに対して、証拠を付して反証する事が必要になります。この反証では、「一点の疑義も許されない自然科学的証明」ではなく、「特定の事実が特定の結果発生を招来した関係を是認し得る可能性」をまとめる事で足ります。つまり医学的に認められるとは、医学的な証明では無く、等級によっては「疎明」で足り、神経症状の14級では「説明できる」内容で足ります。
したがって、非該当から異議申立手続によって等級認定を得る為には、収集した証拠から、医学的な知見に基づいて方針を立て、狙いを絞った新たな証拠を収集し、それを説明できる文章を付して異議を申し立てる事になります。

捻挫後の痛み等の目に見えない症状の場合

痛みは見えない症状で、その程度が測れるスケールはありませんが

後遺障害の「局部に神経症状の残すもの」として。

後遺障害の事前認定の申請を行い、提出した書類が規定(物差し)に当てはめをして要件を満たしていない場合には、およそ1~2か月以内に非該当の通知が届きます。格付けや評価に至る事案はその結果がおよそ3~4か月後になります。
非該当の理由には、「提出の画像上、本件事故による外傷性の異常所見は認められず、提出の後遺障害診断書上、自覚症状の永続性を説明し得る医学的所見にも乏しいことから、将来においても回復が困難と見込まれる障害とは捉え難く、自賠責保険における後遺障害には該当しないもと判断します」と別紙に記載されて来ます。

立証のポイントは

目に見えにくい症状の場合の規定(物差し)を満たすためには、その後の格付けが「局部に神経症状の残すもの」になる事を理解したうえで、「残存する症状、特に自覚症状と検査所見との間の整合性の確認」が神経学的な検査とその所見により立証できることが必要です。
むちうち症の場合の神経学的検査は、頚部神経学的検査になります。この一つに握力があります。後遺障害診断書にも握力低下で何?と記載されていますが、性別や年齢、職業や利き腕によって個人差がありますので、規定(物差し)では参考値程度の評価になります。
検査は受傷状況や自覚症状によって様々ですが、頸椎圧迫テスト・上肢神経伸張テスト・徒手筋力(MMT)テスト・筋委縮検査・腱反射検査などがあります。何をどうすれば自覚症状と検査所見との間の整合性の確認ができるのかが、重要なポイントになります。

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