事前認定で後遺障害が非該当の現実

事前認定では14級相当の神経症状では9割以上が「非該当」の現実

任意保険会社による「事前認定」という仕組み

この仕組みは、被害者の救済ではなく損害賠償保険金額の値ぶみとして行われている自社内の保険金支払の「事前算定」を主旨としています。それは「後遺症」に該当するか否かは、自賠責保険の限度額内で対応できる事案なのか任意保険会社が自ら損害賠償金を補てんするのかの分岐点になる場合が多いからです。
調査事務所での後遺障害認定手続きは、提出された後遺障害診断書をもとにそれまでの治療経過につき、診断書、診療情報明細書を取り揃え、場合によっては、患部のX線・CT・MRI検査の結果等の資料を取り寄せて判断することもありますが、通常は、診断書等の書類を中心に各調査事務所の顧問医の意見を参考にして後遺障害等級認定の担当者が決めています。
事前認定による「神経症状を残すもの」としての等級認定結果の多くは非該当になります。目に見えない障害に対しては厳しく、事前認定の段階では自社基準により、 先ずは非該当として、被害者から異議申立があった場合に等級認定の審査をするのではないかと思える傾向があります。
14級9号相当の症状が残遺しているケースでは、統計は公表されませんが、実務上・経験上から9割以上の方が、非該当とされていると感じています。

事前認定は自賠法15条の加害者(被保険者)請求扱い

一括払いと自賠法15条の加害者請求

任意損保の一括払サービス

一括払いとは、加害者の加入している任意保険会社が窓口となり、自賠責保険と対人賠償保険(任意保険)の保険金を被害者に対して一括で支払う制度です。一括払いの請求が行われると、支払窓口となった任意保険会社は被害者への自賠責保険金を立て替えて支払い、後に立て替えた保険金を自賠責保険会社から受け取る仕組みです。
当事者が任意保険と自賠責保険の両方の手続きをした場合、膨大な手間と時間がかかりますが、一括払いでは当事者の請求手続きの軽減と迅速な支払いを受けることができます。被害者の方にとっては利便性の高いサービスになります。
しかし、この利便性には被害者の方にとっては、不利益や不都合を被ることもある、任意一括担当社の裁量によるサービスであることが一面です。

後遺傷害等級の事前認定とは

事前認定は事前算定と呼ばれています。

事前認定とは事前の賠償額算定

一括払いの前提条件として任意保険会社から損保料率機構に対して任意保険金の支払の前にその認定を請求する場合が多くあります。これは任意保険会社が被害者に支払前に、自賠責保険会社から将来いくら支払われるのかを知る必要があるので、後遺障害の等級認定等を事前に依頼する事です。被害者の方の立場での後遺障害認定では無く、いわば「事前算定」です。
これは任意保険会社の資料に明確に記載されている事柄です。「これから示談を行うあたって、任意保険会社としてお支払額を決定するために」と、以下は某損害保険会社のパンフレットになります。

 事前認定のご案内 (144KB)

事前認定の流れ""

事前認定で非該当になりその後任意保険会社経由にて異議申立てをしても約85%は「自賠責保険における後遺障害には該当しないものと判断します」との結果がおよそ一ヶ月以内に届きます。その際に非該当となった理由が通知されますが、これに書かれているのは、そもそも非該当との方針があり、その結論に合わせてつじつま合わせの事柄を列挙しているに過ぎません。したがって、適正で公正な調査や評価行われものでは無い結論と理由です。これは一方では、自賠責へ被害者請求する事で等級認定に至る見込みがあるとの見方も可能です。

事前認定と異議申立結果

任意一括担当社の事前認定結果は「非該当」となり、その結果に対して不服であり、自賠責共済へ異議申立をし、その結果「後遺障害14級9号」に該当した事案の抜粋です。

 事前認定結果(344KB) 異議申立の結果(332KB)

同じ事実に対して、「症状を医学的に証明し得るものとは捉え難いものと判断」していますが、この証明とは12級該当時の要件になりますので、「異議申立内容を勘案した結果、医学的に推認可能なもの」として14級に該当した事案になります。

事前認定(任意損保)による等級判断の場合

適正な調査がなされずに判断されている場合があります。

後遺障害診断書を相手方の任意保険会社に手渡して、「後遺障害等級認定をお願いします。」とした場合には、損保会社が自社の判断で回答をする場合があります。
損害保険会社は営利目的の株式会社ですので、「被害者の方のご事情を最大限考慮して、自社基準の限度額を支払います。」と回答するはずがありません。
損保会社では、保険金の支払を「ロス」と呼びます。このロスを最小限度にする事が担当者の職務です。
仮に等級認定された場合でも、過大な評価でも、適正な評価でも無く、当然に自社の裁量にてその結果を通知します。
事前認定による結果は、損害保険料率算定機構の損害調査事務所にての審査を経ない場合が多発しています。
これに対抗し、公平で適正な評価を得るためには被害者請求しかありません。
現実的には、後遺障害等級認定は任意損保から与えられるものでは無く、被害に遭われた方が取り行くものであると思います。
その為には立証責任が請求者又は申立人にあるのが法律上の原則ですので、事実確認ができる医証等を収集し、その上で有位な所見を主治医から得る事が重要になります。
したがって、相手方任意損保による事前認定の場合には、被害者請求による異議申立によって、等級認定又は変更に至る見込みが高い事になります。

事前認定をした損保への異議申立は?

任意損保への異議申立は時間の無駄

事前認定結果の通知には、「異議申立をする事も可能です。」と記されていますが、異議申立をして後遺障害について等級を変更する事は、相手方任意損保会社によっては、予定された事前算定額の示談金が大幅に増加する事になり、ややもすれば数倍となりますので、営利目的の株式会社である損害保険会社が等級変更を認める事は極々稀です。

 任意損保よりの異議申立書の原稿
 当事務所起案の「異議申立書(ひな形)」

その上で、何時迄に損害を調査して回答するとか、どんな調査を行うかも不透明で、おそらく事務所内にて書類を寝かせて、請求者がしびれを切らせるのを待って、その上で等級変更無しの書面を作成しているのではという事例も多々あると思われます。
したがって、事前認定結果に不服がある場合には、自賠責への被害者請求によって、損害保険料率算定機構における判断を求めるべきです。

被害者請求で判断を得る為の自賠法16条請求

結果に納得できない場合は自賠責損保へ被害者請求

任意保険会社は営利目的ですので、損害賠償の支払い額を抑えたい為に、医学的な見地からではなく、損害賠償論に則った判断をしてくる場合があります。法令や通達にて規定されている、後遺障害事案整理表等の情報開示にも応じないケースがあります。
本来、自賠責における後遺障害等級認定は、損害保険料率算定機構の損害調査事務書による判断です。任意保険会社へ再度、異議申立をしても、いたずらに時間を要し、肝心の調査がなされないまま等級認定がなされないケースもあります。
仮に、等級認定された場合でも、自賠責分の保険金は被害者の方には、示談の成立後の支払いになります。
したがって、諦めが付かない、納得がいかない場合には、相手方自賠責保険会社に自賠法16条に基づく被害者請求をするしか方法はありません。損害調査事務所の公平な評価と判断結果次第では、後遺障害等級認定されれば、その分の保険金も先取りすることができます。示談交渉はその後になります。

被害者請求による異議申立手続きを承ります。

立証責任は請求者に有ります。

後遺障害認定の実務は、因果関係かつ医学的に認めれらる事を書面で立証する手続きです。しかも請求からその結果に至るまでは凡そ3ヶ月の時間が掛かります。ご自分の自覚症状をどの様な書面にするのか?他覚的な所見としてどんな検査が重要視されるのか?、医学的な検査や所見の重要度は何か?,これらが専門家の知識であり知恵になります。

異議申立の成功率

「異議申立成功率70%以上」と記載している他の行政書士等のHPがあります。実際は自賠責においては1割未満であり、紛争機構においても1割未満です。明らかに誇大であり、被害者の期待権を侵害するものです。見込みの有無については判断できますが、その結果については、判断する機関は損害保険料率算定機構や自賠責紛争処理機構になりますので、人事を尽くして天命を待つしかないことになります。

異議申立手続きの過誤? 期待権と事務のアンバランス

法律事務所や行政書士へ異議申立手続きを依頼され、その結果を受けてからの相談が増えています。
結果が受け容れられないのは当然ながら、その手続きにおいて、異議申立によって後遺障害が認定されることを期待する依頼者の心情に対して、稚拙・拙劣な立証内容と手続きが遅延したり進捗連絡や報告が無いことによって、相談時の後遺障害認定の見込みや見立て等の賛助とはかけ離れていた事に対して、納得が行かないケースの相談です。
弁護士等特約を利用する際に、損保より薦められた事務所や、成功事例を喧伝している事務所等に委任をされては、どうやら期待に添える手続きや結果に結びついていないことが窺えます。

費用に付きましては

自賠責保険への被害者請求による異議申立により等級認定取得の為のご支援における費用は、業務受任時に 事務手数料として2万円、その後等級認定に至った場合には結果報酬が15万円にて承っております。ただし、重篤な障害(1~9級程度)が残遺している場合にはこの限りではありません。
また、経済的にご事情がある場合には、ご遠慮なくご相談ください。
結果報酬は等級認定が成されなかった場合及び等級変更が成されなかった場合には支払いは発生しません。
なお、認定の見込み無い事案では無料相談の際に、「お役に立てません」とご返事をさせて頂きお断りをさせて頂いておりますので、ご了承下さい。

被害者請求の手続きに伴う書類作成については、メール無料相談をご活用下さい。

情報はあふれていますが、それではご自身の問題に置き換えて問題解決するは出来ません。第三者としての専門家に相談してみることで、その後の事態は大きく変わる見込みがあります。また、無料相談の範囲については、数回のメールの送受信になると思います。多くの方は無料相談で問題解決しています。
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