異議申立書の書式・書き方について

文章に説得力を持たせる為の論証として。

異議申立の事案は、損保料率機構の審査会で再検討されます。
後遺障害の事案については、後遺障害審査会が、事故後に残存した障害と事故との因果関係の有無や障害の存否・程度の評価を行います。
その際には、医学等の自然科学知識が必要不可欠ですので、その分野の専門家委員を中心に構成されており、専門分野別の部会構成を取っています。(整形外科・脳神経外科・眼科・耳鼻咽頭科・外科・高次脳機能障害・非器質性精神障害・認定基準等)
ではどんな資料で立証できるのか?は、相手方の任意保険会社より指示や助言があるはずもありませんし、医学の専門家である主治医に等級認定の為の検査や所見を依頼されてもトンチンカンな話になります。
主治医の協力を得て取得した新たな医証を基に、後遺障害の認定基準と医学的知見に添って、反証する書面が異議申立書別紙になります。

 任意損保の同封様式 (72KB)

事前認定通知に同封される異議申立書の様式は親切な様で書き方の用を足していません。この書式では、何をどの様に主張すべきかのガイドラインも読めません。

 当事務所起案の「異議申立書(ひな形)」

 当事務所起案の「再異議申立書(ひな形)」

 当事務所起案の「紛争処理申請別紙(ひな形)」

任意損保様式と比較して頂ければ一目瞭然です。
認定結果に対して、先ずは事実確認をし、その判断に至った理由や根拠に対して、主張する書き方が異議申立になります。
起承転結が一般的な文章とされていますが、いわば法律的な効果を求める文章構成では、先ずは、事案を検討し重要な事実・争点を発見し、事案に適用されるべきルールや基準を確認し、その上で、事案の事実にその要件を当てはめて、その適用結果を主張する文章構成となります。

再異議申立のご相談時に、某法律事務所や他の行政書士事務所が作成した異議申立書を見る機会が多いのですが、残念ながらお粗末な内容と書き方であるのが一つの実情です。
それぞれの事案の事実確認から狙いを絞り、問題提起がなされ、規範が定立され、そのあてはめが行われ、結論を明示する文章構成にて、異議申立書別紙を起案することになります。

後遺障害認定のポイント

非該当から等級認定に至るのは約1割という現実。

統計からは後遺障害認定を取得するのは厳しい現実がありますが、望みの有無を確認せずに、諦める必要は無いことになります。
後遺障害等級認定の詳細な要件や物差しは公表されていません。しかし、いくつもの事例を積み重ねた結果から、ある程度の規定(物差し)が見えて来ました。
・受傷状況の確認
・残存する症状の具体的内容および程度の確認
・受傷状況・症状経過と残存する症状との整合性
・残存する症状、特に自覚症状と検査所見との間の整合性の確認
実際の事前認定・非該当で、そこで諦めずに被害者請求の異議申立をされて14級が認定された事案の認定票別紙です。

  認定票別紙抜粋 (72KB)・・ 異議申立の結果(332KB)

認定理由の事実確認には、事故受傷後よりの経過診断書・診療報酬明細書・交通事故証明書・後遺障害診断書等と、認定結果に対する「後遺障害事案整理票」を収集して頂く事が必要です。
これらの資料から、残存した障害と事故との因果関係の有無や障害の存否・程度の評価を確認し、その上で狙いを絞って,医療照会をして新たな他覚的所見等に基づいて、異議申立書別紙を起案することになります。

新たな医証について

損保会社よりも主治医や病院の問題がある場合も

問題となる事案は

任意損保の事前認定といえども明らかな障害が誰が見ても残存している場合(上肢や下肢の欠損など)は、相当する後遺障害等級が認定されています。
問題となる事案は、目に見えない障害の場合に多く、関節部の骨折による可動域障害と骨折に起因する神経障害や、靱帯や軟骨の障害による関節可動域の評価や、頚椎捻挫・腰椎捻挫による神経障害、出現頻度の少ない障害などです。
この場合には、単に後遺障害診断書に記載されている所見が不十分であったり、等級認定における要件とは的外れであったり、残存する障害が評価できる検査が施行されていなかったりという主治医や病院に係わる問題です。
これは単に主治医の問題では無く、被害に遭われた方が受動的に診療を受け、ご自身の障害に対する医学的な説明受けず、医学的な知見も知ろうとしない事も一因です。
これでは等級認定に及ばない事が多く、一旦リセットして残存する障害に対して、診断書や画像等の医証より事実確認をし、後遺障害等級認定に基準に当てはめをし、医学的な知見を確認し、 適正な評価を導く為の証拠として、新たな医証を取得できる事が、等級認定取得への出発点になります。
その上で、「傷病がなおったときに残存する当該傷病と相当因果性を有し、かつ、将来においても回復が困難と見込まれる精神的又は身体的なき損状態であって、その存在が医学的に認められ、労働能力のそう失を伴うもの」であるとの後遺障害の認定基準に基づいて、証拠を付して反証するになります。

病院や健保組合への開示請求も必要な場合があります。

医師の所見が得られない場合や医療機関より協力を彫らない場合は、医療機関へ診療情報の開示請求をして頂いてそれを証拠とする事もあります。
既往病と外傷の因果関係が争点の場合は、健康保険組合へ過去5年分の履歴を照会した書類を証拠とする事もあります。
事実確認の為には、様々な証拠を揃える事も必要になる場合があります。。

他覚的所見による立証

他覚的所見として重要視されるのは画像(X-P・CT・MRI)

対象となる外傷としての傷病名

医学上の傷病名は、「解剖学的部位名」+「外傷態様」で表します。「右腓骨骨折」や「頸部捻挫」が外傷性傷病名になります。これに対して、「症」・「病」・「症候群」・「障害」という傷病名は、外傷性の傷病によって至った病態を示す傷病名になります。
「症状」とは問診によって得られる患者の自覚的症状を示すもので、「所見(Sign、徴候とも)」とは主治医が理学検査(視診・聴診・打診・触診)で客観的に把握した他覚的所見を示します。

非該当事案の特徴

非該当となった後遺障害診断書に共通することは「他覚的所見に乏しい」ことです。これは、医師の臨床上の所見は後遺障害認定の評価基準と異なることを示しています。次ぎに、外傷性の傷病によって至った病態の症状を所見としていることです。
後遺障害が認定されるために必要な所見とは、医学的な裏付けとなる理学検査の結果や画像に基づく診断結果になります。

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