神経症状の異議申立の立証

患部に痛みが残った場合には神経症状として障害の評価がなされます。

12級13号「頑固な神経症状」の医学的証明とは

まず、骨折や脱臼などの骨傷が認められない場合の「○○捻挫」や「○○挫傷」等では、神経症状で12級が認定されるのは非常に稀であるのが実情になります。
この証明とは、事故により身体に異常が生じ、医学的見地からその異常により現在の症状が発生していることが、他覚的所見(画像もその他検査でも)をもとに判断できるものなります。
したがって、MRIの異常所見や、電気生理学的検査の異常所見をもって、医学的に証明できることにはなりません。

頑固とは器質的損傷が画像で確認できる事。

第12級の「局部にがん固な神経症状を残すもの」とは、労働には差し支えないが、医学的に証明できる神経症状をいい、知覚障害、局部のしびれ感、麻痺があるときに、それがレントゲン写真・CT写真・MRI写真・脳波検査・筋電図等の検査によって証明される場合とされ、また、「通常の労務に服することはでき、職種制限も認められないが、時には労務に支障が生じる場合があるもの」が該当すると記載され、疼痛等感覚障害では、「通常の労務に服することはできるが、時には強度の疼痛のため、ある程度差し支えがあるもの」が第12級とされています。
これは大変に厳しい条件であり、まるで脊髄に損傷が在った事が画像検査にて確認できる事が要件となっている様子です。

他覚的所見の有無、特に反射

次に、知覚障害、局部のしびれ感、麻痺があるときに、神経学的所見として神経根症状誘発検査において陽性の所見が認められ、かつ、これを客観的に裏付ける画像上の椎間板の膨隆や突出、神経根の圧迫等が確認できる場合には、腱反射において亢進・消失・低下との所見があれば、これをもって器質的損傷と認められる事があります。
腱反射は医師も自賠責損害調査事務所も重要視する客観的な神経所見です。腱反射が亢進するということは、脊髄に何らかの異常があることを示し、腱反射が低下あるいは消失していることは、脊髄から出た神経の枝、神経根とか脊髄の根元の部分が一部痛んでいる事を示しています。また、病的反射も重要な神経所見になります。
したがって、レントゲン(X-P)にて「骨傷なし」と診断されても、MRI画像によって確認できる異常があり、腱反射にて低下・消失の所見がある場合には、異議申立によって「頑固な神経症状」として12級13号に該当する可能性があります。

非該当から「局部に神経症状を残すもの」第14級9号を求める

「局部に神経症状を残すもの」とは、後遺障害認定の結果を示すのもので、事前に判別できる具体的な検査や数値があるものではなく、どんな症状を神経症状として認めるかという、明確な基準や規定はありません。
後遺障害等級は身体障がいの程度に応じてその序列と系列が規定されていますので、「神経症状(痛みを主訴とする)」は、目視できるものでも、客観的なはかりが有るわけでもありませんの、身体障がいとしては「見えにくく、判別しづらい」症状になりますので、その認定基準も見えにくいものになります。
その上で、後遺障害が認定される為の前提条件は、「本件事故と、残存する症状に相当因果性を有するもの」になります。
ここにいう相当因果性とは、実務上は事故態様、受傷機転、愁訴の一貫性、症状経過、他覚的所見、症状固定時期の妥当性の6つになります。
この中で、症状経過、他覚的所見を再確認する必要があります。症状経過については、愁訴の一貫性と連動しますが、異議申立に際しては主訴を絞ることが重要です。その上で、主訴に対して、各種検査の他覚的所見によって、症状が残遺していることが医学的に「推定」又は「説明」できる所見が得られていない場合が多いのが実情ですので、主治医に対して医療照会を行い、新たな医証を取得して、反証することになります。

認定結果を反証する医証

医学的に証明出来る事が12級、疎明では14級

等級認定を行う損保料率機構への異議申立は、反論すべき根拠を書面にして主張し、各審査会が書面により再審査する制度です。反論する為には新たな資料(証拠) が必須になります。
これは、「前回の認定における事実関係を変更するに値する医証」である必要があります。 新たな医証としては、
・後遺障害診断書を発行した主治医の意見書
・または中核病院で医療水準が高度と評価されている医療機関での専門医による新たな診断書
・前回未提出の各検査の結果、および新たに直近での再検査を受けて各種検査の結果
その上で、新たな医証を補填するものは、
・個人情報保護法に基づく医療機関への診療録等の開示請求
・保険組合への過去分の診療報酬明細書の開示請求

当事者の意見陳述や立証は文書によることを原則としていますから、一般の民事調停とは違い、書面審査の手続きになります。
自賠責保険の判断の基礎になった資料からどのような事実を指摘して認定の誤りを主張するのを立証できる新たな資料が必要になります。
また、損害保険料率算定機構における調査は、上部機関にての審査となるために、事故受傷時よりの全ての診断書・診療報酬明細書及び画像が必要になります。

異議申立て手続きのポイント

新たな医証に基づく医学的反証が必要

後遺障害の等級認定は要件事実で決まります。

異議申立の事案は、損保料率機構の審査会で再検討されます。後遺障害の事案については、後遺障害審査会が、事故後に残存した障害と事故との因果関係の有無や障害の存否・程度の評価を行います。
医学等の自然科学知識が必要不可欠ですので、その分野の専門家委員を中心に構成されており、専門分野別の部会構成を取っています。(整形外科・脳神経外科・眼科・耳鼻咽頭科・外科・高次脳機能障害・非器質性精神障害・認定基準等)要件とは備えるべき条件です。
それを事実=医証として書面にして申立てを行えるか否かで決まります。
ではどんな資料で立証できるのか?は、相手方の任意保険会社より指示や助言があるはずもありませんし、医学の専門家である主治医に等級認定の為の検査や所見を依頼されてもトンチンカンな話になります。

主治医から協力を得られることが前提です。

現実的には、後遺障害等級認定は任意損保から与えられるものでは無く、被害に遭われた方が取り行くものであると思います。その為には立証責任が請求者又は申立人にあるのが法律上の原則ですので、事実確認ができる医証等を収集し、その上で有位な所見を主治医から得る事が重要になります。
交通事故では、民事上の問題・医学上の問題・保険制度や保険会社との問題・ご自身の生活における支障の問題と、それぞれに分かりづらく、その場その場では解決策が見えずらい傾向にあります。それらを横断的な視点から確認し、助言や支援ができるか否かが行政書士の業務になります。

 当事務所起案の「異議申立書及び別紙(サンプル)」

被害者請求による異議申立て手続き

12級13号認定はかなり高いハードルです。

異議申立の結果統計は、損害保険料率算定機構:後遺障害専門部会の審査状況、審査件数5,284件、等級変更あり487件(9.2%)・等級変更なし(86.2%)・再調査230件(4.3%)になります。
一方、自賠責・共済紛争処理機構においては、等級変更ありは11%が実情です。他のサイトにて等級変更の獲得率なる表示がなされ、7割以上の数値が記載されていますが、明らかに???です。

先ずは事実確認できる医証と書類の収集から

一括払いのサービスが適用されていた方は、任意保険会社へ「被害者請求で異議申立てをするので、受傷時からの資料一式を」と請求し、診断書」・「診療報酬明細書(レセプト)」・「後遺障害障害等級認定票と別紙」・「後遺障害事案整理票」を揃え、その内容を確認されてみて下さい。MRI検査の記録(読影医のサマリー)が無い場合には、MRIが施行された医療機関へ問合せそれを収集して下さい。腱反射の記録が無い場合には、後遺障害診断書を依頼した主治医を訪ねて、腱反射の有無を確認して下さい。立証すべき資料が揃っていなかった場合には当然に変更なしの結果になります。
等級変更ありの結果を導き出す為には、1歩を踏む出す事で問題が分かり、解決方法が見える事があります。まずはご相談下さい。後遺障害等級認定の見込みを無料でご判断させて頂きます。

納得して頂ける異議申立手続きを承ります。

立証責任は請求者に有ります。

後遺障害認定の実務は、因果関係かつ医学的に認めれらる事を書面で立証する手続きです。しかも請求からその結果に至るまでは凡そ3ヶ月の時間が掛かります。ご自分の自覚症状をどの様な書面にするのか?他覚的な所見としてどんな検査が重要視されるのか?、医学的な検査や所見の重要度は何か?,これらが専門家の知識であり知恵になります。

異議申立の成功率

「異議申立成功率70%以上」と記載している他の行政書士等のHPがあります。実際は自賠責においては1割未満であり、紛争機構においても1割未満です。明らかに誇大であり、被害者の期待権を侵害するものです。見込みの有無については判断できますが、その結果については、判断する機関は損害保険料率算定機構や自賠責紛争処理機構になりますので、人事を尽くして天命を待つしかないことになります。

異議申立手続きの過誤? 期待権と事務のアンバランス

法律事務所や行政書士へ異議申立手続きを依頼され、その結果を受けてからの相談が増えています。
結果が受け容れられないのは当然ながら、その手続きにおいて、異議申立によって後遺障害が認定されることを期待する依頼者の心情に対して、稚拙・拙劣な立証内容と手続きが遅延したり進捗連絡や報告が無いことによって、相談時の後遺障害認定の見込みや見立て等の賛助とはかけ離れていた事に対して、納得が行かないケースの相談です。
弁護士等特約を利用する際に、損保より薦められた事務所や、成功事例を喧伝している事務所等に委任をされては、どうやら期待に添える手続きや結果に結びついていないことが窺えます。

費用に付きましては

自賠責保険への被害者請求による異議申立により等級認定取得の為のご支援における費用は、業務受任時に 事務手数料として2万円、その後等級認定に至った場合には結果報酬が15万円にて承っております。ただし、重篤な障害(1~9級程度)が残遺している場合にはこの限りではありません。
また、経済的にご事情がある場合には、ご遠慮なくご相談ください。
結果報酬は等級認定が成されなかった場合及び等級変更が成されなかった場合には支払いは発生しません。
なお、認定の見込み無い事案では無料相談の際に、「お役に立てません」とご返事をさせて頂きお断りをさせて頂いておりますので、ご了承下さい。

被害者請求の手続きに伴う書類作成については、メール無料相談をご活用下さい。

情報はあふれていますが、それではご自身の問題に置き換えて問題解決するは出来ません。第三者としての専門家に相談してみることで、その後の事態は大きく変わる見込みがあります。また、無料相談の範囲については、数回のメールの送受信になると思います。多くの方は無料相談で問題解決しています。
ご安心してご質問やお問い合わせをして下さい。     

メール無料相談   

無料ご相談はこちらのページよりお願い致します。

 

ページの先頭へ