「局部に頑固な神経症状の残すもの」12級13号の認定要件

器質的損傷を伴う外傷後の痛みの症状が対象になります。

「局部に頑固な神経症状を残すもの」とは、

何をもって「頑固」とするのかは、事前に判別できる具体的な検査や数値があるものではなく、どんな症状を頑固な神経症状として認めるかという、明確な基準や規定もありません。この局部に頑固な神経症状を残すものとは、後遺障害認定の結果を示すのものになります。

それでも「頑固と」判断される条件があります。

まず、事故受傷時点で骨傷(骨折又は脱臼)か器質的損傷(解剖学的に形のあるもの)が画像で確認された上で付された外傷の傷病名であることが、前提条件になります。
したがって、自賠責における後遺障害の認定実務においては、「初診時にレントゲン・CTで骨折又は脱臼が認められている」上で、「解剖学的部位名」+「外傷態様」の傷病名の診断を受けていることが、頑固な12級の対象となります。(例示 「右腓骨骨折」や「肩関節脱臼」)
また、頚椎や腰椎の捻挫後の神経症状については、経年性の変性(ヘルニア等)ではなく、受傷部位の軟部組織に外傷性の器質的損傷がMRI画像にて確認できる事が必要条件になります。

画像や神経学的検査所見の有無と、等級認定との関係分布図

出展 「後遺障害等級認定と裁判実務」編者高野真人・発行者新日本法規より

文献では、非該当・14級・12級認定は、明確な程度差がない様に感じられます。
しかし、実務においては、非該当と14級、14級と12級では著しい違いがあります。 医学的な根拠に基づいた他覚的所見によって証明できない場合には、14級や非該当となる場合が多いのが実情ですあり、 骨傷や器質的損傷が画像で認めれ、それによって神経症状が残遺た場合でも、それが必ずしも頑固な神経症状(12級)に認定されると限りません。 「頑固な神経症状」として12級に認定される為のハードルは高いものになります。

実務上の頑固な神経症状=第12級13号とは

第12級の「局部にがん固な神経症状を残すもの」とは、労働には差し支えないが、医学的に証明できる神経症状をいい、知覚障害、局部のしびれ感、麻痺があるときに、それがレントゲン写真・CT写真・MRI写真・脳波検査・筋電図等の検査によって証明される場合とされ、また、「通常の労務に服することはでき、職種制限も認められないが、時には労務に支障が生じる場合があるもの」が該当すると記載され、疼痛等感覚障害では、「通常の労務に服することはできるが、時には強度の疼痛のため、ある程度差し支えがあるもの」が第12級とされています。
その上で、初診時に骨傷(骨折・脱臼)又は器質的損傷が、画像検査にて認められていることが前提条件になります。

次に、知覚障害、局部のしびれ感、麻痺があるときに、神経学的所見として神経根症状誘発検査において陽性の所見が認められ、かつ、これを客観的に裏付ける画像上の椎間板の膨隆や突出、神経根の圧迫等が確認できる場合には、これをもって器質的損傷と認められる事があります。
MRIによる画像診断で、医学的知見からは加齢による経年性の傷病名として「ヘルニア」・「狭窄症」という診断名が付されている場合では、「仮に経年性の状態を保持していたとしても、それによって疼痛やしびれなどが無く何ら支障を来していないものであり、事故による強い外力によって、症状が出現しその障害が残遺している事」を立証できれば、ごく稀に頑固な神経症状として認められる場合があります。

骨折や脱臼後の症状

外傷性骨折・脱臼後に、患部に神経症状が出現した場合

時には強度の疼痛のため、労務に支障がある

神経障害の規定では、「通常の労務に服することはできるが、時には強度の疼痛のため、ある程度差し支えがあるもの」も12級となりますので、損傷(骨折、ギブス固定、手術の後)の後に、神経症状を呈し、筋力の萎縮や関節の可動域制限などの機能低下を引き起こしている場合に、これらの症状が医学的に証明できる場合には後遺障害に該当します。
この場合には、主治医の整形外科医より、神経内科又はペインクリニックを紹介して頂き、電気生理学的な検査を受診され、その結果に基づいて、その後の治療が継続されることが必要になります。
また、頑固な神経症状として後遺障害を取得するには、相手方自賠責損保への被害者請求による手続きが有用です。

認定手続きは自賠責損保への被害者請求にて

相手方任意損保による事前認定に委ねた場合には、12級相当の事案でも非該当となるケースもありますし、その結果に対して意義申立をしても、その時の判断が中々覆らないのが実情です。
骨折・脱臼後に患部に痛み(神経症状)が残存している場合には、相手方自賠責損保への被害者請求手続きの準備を進めるべきです。

外傷後に診断された病変や病態に基づく立証

初診時の傷病名に基づいて、障害程度を判断するのが原則ですが

初診時の傷病名に対する病態の症状

初診時の傷病名は、問診や診察所見、レントゲン検査の結果から導き出されるものです。
このレントゲン検査は骨傷(骨折や脱臼)の有無を確認するもので、骨傷が無い場合には「骨傷無し」と診断書等に記されます。
本来、頚椎や腰椎のレントゲン検査においては、正面からのみ撮影するばかりでは無く、両側側面、最大前屈、最大後屈、開口などの状態で撮影された場合には、脊椎の全体的な曲り方が理解され、神経根の圧迫の有無及び程度を推量できることになります。
その後の治療と経過観察を経て、症状が改善しない場合には、MRI検査にて骨傷では無く、軟部組織の異常の有無を確認することになります。
MRIは、磁気共鳴画像といわれ、人体に6割含まれる水に注目して水に反応するもので、水分の少ない骨よりも軟部組織をよく映し、靱帯や筋肉の状態と骨との連関も映るので、影を読むレントゲンよりは、はるかに正確に異常の有無が判明します。
このMRI検査の画像読影診断にて、外傷後の病変として傷病名が付され、病態を示す傷病名が付加されることがあります。(例えば、外傷は腰椎捻挫で、病変として椎間板ヘルニア、病態として腰椎神経根症。)
この場合には、外傷名では無く、MRIにて確認された軟部組織等の器質的損傷や診断された病変や病態に基づいて、医学的に立証して行くことになります。

捻挫後の症状で第12級に該当するか?

頚椎・腰椎捻挫後の症状からは非常に高いハードルになります。

捻挫後の症状で、頑固な神経症状として12級が認定されるのはごく稀です。残存している症状が医学的に「証明」できるものである必要があります。

頑固な症状の必要条件

傷病名が捻挫であり、神経的な症状が残存し、軟部組織の異常がMRI画像で確認されている場合で、頑固な神経症状として認められる他覚的所見とは、腱反射の異状が認められる事です。
腱反射は、医師が最も客観的な検査として、その症状の有無が確認できるものです。
つまり、捻挫後の症状で12級が認定される条件は、軟部組織の器質的損傷が画像で確認できる事が前提条件で、かつ、腱反射に異状が認められる事が必要条件になります。

理学検査による整合性がある異常所見が認められること

ここに言う理学診断とは、反射、神経根誘発検査や徒手筋力テスト(MMT)、電気生理学検査(ENG)などになります。
この検査を組み合わせで、画像にて確認できる原因部位と、検査結果が一致している場合に確定診断に至り、これが十分条件になります。腱反射や他の神経学的検査、徒手筋力テストによる筋力低下や、感覚障害など、それらが整合性を有することが条件になります。

処置と経過観察

頑固な神経症状として認定された方は、神経ブロック療法の処置を受けています。
この処置は、主たる通院先の整形外科医が施行するケースと、ペインクリニック等の専門科で処置されるケースに分かれます。
神経ブロック療法の処置は、捻挫後にはまずは理学療法や薬物療法が施行され、その経過観察を経て、症状が改善しない場合に処置されるものです。
この処置は1~2週間の間隔を取って複数回施行され、その効果や経過を主治医が観察します。この時点で痛みが改善する方も多いのも実情です。
したがって、複数回の処置を受けても、処置後数日で効果が低減する状態がくり返された事実が、後遺障害の評価においては、1つの頑固な症状を示すものとして捉えられているのが実情です。

被害者の方がなすべき事

ご自身が受傷した傷病を理解して、神経学的に自覚症状が説明できる事

外傷性骨折・脱臼が認められない頸椎・腰椎捻挫の場合は、一般的に整形外科の医師が診断し診察しています。整形医学の統計では受傷後3か月で治癒するというデータがあります。また、損害賠償上では、頸椎捻挫の方の70%が3か月以内に示談に応じている実態があります。
後遺障害認定においても、事前認定における初回の後遺障害診断書による非該当の割合が非常に高くなっている傾向にあります。仮に12級の要件を満たしていても14級と判断し、その後異議申立てで12級を付与するケースが増えています。
足くびを捻挫した場合には、通常4週間程度で完治します。では頸椎や腰椎捻挫という傷病では治療が長期化し後遺症がなぜ残存するのでしょうか?
長期化する理由は、医学上も特定されていませんし体系化もされていません。主治医が経験則で判断している傾向もあります。私たちには看板で病院を選択する事は可能ですが、スキルや実績から医師を特定することは困難です。
また、施術所にての施術履歴がある方は、14級認定に留まるのが実状です。施術を受けることには様々な問題が含まれています。
医学的にどういう説明がなされるのかを聞き、それを所見として診断書等に記載してもらう為には、被害者の方が基本的な医学的知識を持つ事が大切です。
後遺障害の認定は、他覚的所見に基づいて障害程度の評価がなされることになります。まずは、骨折や脱臼などの骨傷や、軟部組織の器質的損傷が画像で認められる場合には、他覚的所見によって「医学的に証明できる」と判断されば「局部に頑固な神経症状を残すもの」として、後遺障害第12級13号の認定に至ります。

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