頚椎捻挫・外傷性頚部症候群について

見えにくい障害で、痛みとして神経症状の認定対象になります。

後遺障害の対象として

頸椎捻挫・外傷性頸部症候群(TCS)が他の外傷などから比べて問題が多いのは、ひとつに客観的な所見(他覚所見)が乏しいことによるものと考えられます。第三者からは、症状の信憑性や治り具合の判断がつけにくいし、被害者にしてみれば誰からも理解してもらえないもどかしさ(焦燥感)などで、他の因子も介在し症状を増幅することもあるからです。
「むち打ち症」の大半を占める「頸部捻挫型」は、本来慢性化しない性格のものされています。急性期に適切な治療を受ければ、そのほとんどが3ヶ月以内に治癒するというデータが出ています。

症状の出現時期(どんな痛みや症状か)

外傷は、受傷直後に症状が現れるのが特徴であり、それはせいぜい3日位までで、受傷後長期間を経て頑固な症状が出ることはありえません。バレリュー症状が2~3週間で現れることはあっても、受傷直後に無症状であることはありえません。 損傷が大きいほど直後に症状を発するもので、症状発現までに時間がかかればそれだけ「軽症」と考えれれます。
むち打ち症に対する誤解のひとつに「後になって症状(後遺症)が出るので怖い」などというのがあります。医師の中にもそのように言う人もいますが、受傷後相当期間たっての症状発現は、医学的に考えられず、他の事故以外の原因を疑うのが合理的だと思われます。

むち打ち症で治療が長期化(6か月以上の治療)した場合は、治療効果が余り期待できなくなった時点で「症状固定」といって賠償上の治療範囲を被害者との間で話し合って設定することになります。
その時点で残っている症状を「後遺症(後遺障害)」として、医師の診断書や本人の直接面接をもとに、相手方の任意保険会社を通じて、自賠責保険によるその等級認定申請を行うことになります。
頚椎捻挫・外傷性頚部症候群後の残存した症状については、「局部に神経症状を残すもの(第14級9号)」として、神経症状として後遺障害の評価になります。

症状と病態

事故による外傷としての捻挫、その後の病態としての症候群

症状には相当に個人差があるのが特徴です。

頚椎捻挫・外傷性頚部症候群の症状には個人差があり、事故状況、被害者の体質・年齢などによっても違ってきます。事故直後は、脳震盪の症状として短時間の意識障害を起こすことがあります。
頚椎捻挫・外傷性頚部症候群とは、その起こり方をさすものですが、診断書に記載される傷病名は、「頚部捻挫(けいぶねんざ)」・「頚部挫傷(けいぶざしょう)」・「外傷性頚部症候群(がいしょうせいけいぶしょうこうぐん)」・「外傷性頭頚部症候群」・「外傷性頸部捻挫」等になります。

頚部の捻挫を主とする症状(全体の約75%)

頚部の筋肉や靭帯、関節包の損傷によるものです。脊髄に損傷がなく、強い自律神経失調症状やはっきりした神経根症状もみられない、主として頭痛、頚部の疼痛、頚項部筋肉の圧痛、頚部の運動運動制限を中心としたものです。
なかなか、後遺障害として評価され難いのが実情です。

神経根の障害を主とする症状(全体の約10%程度)

神経根に腫れや引き抜き損傷がおこると、それを支配しているところの領域に症状がでます。上位頚椎の場合は大後頭神経支配領域の放散痛及び神経の圧痛、下位の場合は首から肩、腕にかけての放散痛、しびれ感、上肢の筋力低下、筋萎縮、運動及び知覚障害などが起こります。
ジャクソンテスト、スパーリングテストなどと呼ばれる神経学的検査によって、他覚(客観的)所見や皮膚の知覚部位と一致する障害、腱反射の異常などで診断されます。

神経根症状型

脊髄の運動神経と知覚神経が集まっているところを「神経根」と呼びます。この神経根の周りに腫れが起こったり、引抜きのような損傷が起こると、それぞれの神経がコントロールしている部位に症状があらわれます。 神経学的検査などにより、他覚的所見が認められます。

自律神経の障害を主とする症状

椎骨脳底動脈の血行不全により、その支配下の視床下部、脳幹部の血流減少により、首や肩の症状は強くなく、「頭痛、頭重、眼精疲労、耳鳴り、難聴、めまい、、声のかすれ、記憶や集中力の低下」内臓の症状として「食欲減退、消化不良、吐き気」などの胃腸障害がみられます。
上記の病態別で症状が残遺していることが立証し易いのは神経根型になります。一方、頸椎捻挫型では他覚的な所見で捉え難いもので、神経症状としての他覚的所見が得られ難い病態です。さらに、バレーリュー型は整形外科以外の他科にて受診や治療の履歴が必要になります。

病態別や時系列による症状経過

病型と急性期から慢性期の症状経過

病型分類別

個人差や事故態様など様々な要因がありますので、ひとまとめすることは難しいのですが、およその経過を病型分類別にしています。

頚椎捻挫型

事故により受傷、頸部に軽い違和感あり、当日事故近所の病院の救急外来を受診して、頸椎X線撮影され、骨に異常なしと診断された。翌日になって頸部の針が強くなり痛みが出現した。手足にしびれなどはなかったが頚部を動かすと痛みが出現して肩が少しこりやすくなった。神経事態の損傷は少ないことが多く、数日間の安静の後に早期に元の生活にもどりながら痛みが軽減してゆくのを待つ。

神経根症状型

事故後、頸部と片側上肢、肩甲骨に痛みとしびれを自覚した。しびれは頸椎の運動によって強くなり、手指に知覚症状が存在した。下肢には異常はない。しびれが続く場合には頸椎にヘルニアなどの合併症がないか、MRIによる検索をすすめながら治療を継続する。頸椎の運動は慎重に行う。

脊髄症型

事故後、頸部痛のみでなく、両側上肢、下肢にしびれや動きのにぶさが出現した。階段の昇降が不自由で、洋服のボタンがけが不自由である。
下肢症状がはっきりしている場合には、腰椎の合併症がないかも確認しながら、早期にMRIによる頸椎の圧迫病変の有無を検索する、頸椎の安静を必要とする。

頚椎捻挫・外傷性頚部症候群においても、急性期と慢性期では、その症状も治療方法も異なります。一般的に1か月以内にて治療が終了するケースが全体の80%で、少数例として長期化する場合があります。
慢性期においては、持続する疼痛刺激によって神経回路における痛みの記憶として残ると言われています。そして、軽微な刺激や交感神経の興奮、心理的な要因や社会的要因によって記憶が増強しやくすなるなどの場合があります。
診療の現場では、EBM(証拠に基づいた医療)が普及し、インフォームドコンセント(説明と同意)が定着しています。専門医の主治医にご自分の症状や治療方法、経過や予後などをよく話す事が大切です。

急性期(事故受傷より3か月以内)における症状

自覚症状なし、頭がぼっーとした、圧迫感、緊張感、頭痛、肩こり、上肢の脱力感やしびれ、めまいなど。事故受傷直後と、急性期の初発や後発症状に変化があることが特徴です。
前述の通り、事故受傷より3か月以内に症状が消失し軽快される方が8割以上ですので、3か月を経てもなお症状が残存している場合には、局部に神経症状を残すものとして後遺障害に該当する程の受傷であった事になります。

慢性期(事故受傷より4か月以降)における症状

頚部痛、頭痛、めまい、頭部顔面のしびれ、吐き気や嘔吐、四肢症状、自律神経症状、腰痛など。

等級認定においては自覚症状と各検査や所見との整合性を重要視する傾向にありますので、上述の医学的知見等と照らし合わせた上で、ご自身が自覚症状を整理しその様子を言葉にしておくことが、後遺障害等級認定を取得するためには大切です。

治療経過を理解する

一貫した愁訴に半年間以上継続した治療が前提条件です。

整形外科における頚椎捻挫及び外傷性頚部症候群の治療方法は、安静から始まり、頚椎固定・薬物療法・ブロック療法・理学療法(物理療法・運動療法)・鍼治療・手術療法と推移していきます。

処方される薬は、消炎鎮痛剤、筋肉に対するもの、神経に対するもの、血流を良くするもの、骨粗鬆症用などがあります。消炎鎮痛剤と湿布薬が繰り返し処方されている場合も多く見受けます。
初診時より症状固定まで、同じ療法・処方では後遺障害認定は厳しいのが現状です。初診時より数ヶ月間で同じ療法・処方を受けている場合には、「何故?」と主治医に聞いて下さい。その返答に納得が行かない場合にはすぐに転院されることをお薦めします。
また、受傷より3ヶ月を経ても、症状の改善が得られない場合には、MRI検査を受診して下さい。通院先の医療機関にMRI機器が無い場合には、主治医に紹介状を発行して頂いて、その紹介先にてMRI検査を受けて下さい。

施術について、後遺障害の認定においては、何ら意味がありませんし、むしろ不利益になります。

後遺障害等級として認定条件とは

「局部に神経症状の残すもの」14級9号の認定基準

要件と必要条件

頸椎捻挫・外傷性頸部症候群により残遺した症状については、「局部に神経症状を残すもの」として14級9号が認定対象になります。
残存している症状が後遺障害として認定されるには、
・障害がなおったときに残存する傷病と相当因果関係を有する事
・障害が将来においても回復が困難と見込まれるき損状態である事
・障害の存在が医学的に認められ労働能力の喪失を伴うものである事
という備えるべき条件(要件)があります。

具体的には、下記の3つです。

・病院へ6ヶ月以上通院し、その間に4週間以上の通院中断が無い事
・医師により障害が認られる他覚的な所見が記録されている事
・この半年間の通院実日数が40日以上である事
これらは必要条件となります。

主治医より症状固定との診断を得てから、後遺障害診断書を依頼して取得します。この診断書の所見に基づいて、障害程度の評価が行われます。

腰部捻挫も受傷し、腰痛が残存するケース

事故受傷後の初診時に、傷病名が「頚椎捻挫、腰部捻挫」と診断され、腰痛の症状も伴い、継続した治療を半年間以上継続してもなお、頚部痛も腰痛の症状も残存し、腰痛が重い場合には、腰部捻挫後の症状に絞り込むことによって、後遺障害に認定される見込みが上がります。

後遺障害に該当しない=非該当とは

事前認定では非該当になる現実

非該当の理由は、「他覚的に裏付ける医学的所見に乏しい」・「自覚症状を裏付ける客観的な所見に乏しい」・「将来においても回復が困難と見込まれる障害とは捉え難く」・「画像上は外傷性の異常所見は認めれれず」・「事故受傷との相当因果関係は認め難く」等が記載されています。
その理由が、傷害認定基準の前提条件よりの非該当なのか、医学上の所見の有無により受傷より症状固定までの治療期間の立証方法の不備なのか、ご本人には分かりづらい物です。
この非該当との結果は、相手方損害保険会社が、契約外の第三者である被害者に対して、症状固定日以降の将来分の補償責任を負わないことを示しています。

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