胸腰椎の後遺障害

変形、運動傷害、奇形の3つの序列

胸椎と腰椎は脊椎の一部ですので、この脊柱の障害については、「せき柱に著しい変形または運動障害を残すもの」第6級5号、「せき柱に運動障害を残すもの」第8級2号、「せき柱に奇形を残すもの」第11級7号と序列されています。

「せき柱に著しい変形または運動障害を残すもの」第6級5号とは

1.2個以上の椎体の前方椎体高が当該後方椎体高都比べて減少し、その減少した合計が被災した2椎体の後方椎体高の50%以上になっていること。2.コブ方による側彎度が50%以上であるとともに、1個以上の椎体の前方椎体高が当該後方椎体高と比べて減少し、かつ、その減少した合計が被災した1椎体の50%以上になっていること。

「せき柱に運動障害を残すもの」第8級2号とは

1.1個以上の椎体の前方椎体高が当該後方椎体高都比べて減少し、その減少した合計が被災した1椎体の後方椎体高の50%以上になっていること。2.コブ方による側彎度が50%以上であること。3.XP写真等により、環軸椎に脊柱圧迫骨折又は亜脱臼による変形が確認できる場合もしくは、環椎と軸椎との固定術が行われた場合で、以下のいずれかの変位が認められるもの、イ60度以上の回旋位となっているもの、ロ50度以上の屈曲位又は60度以上の伸展位となっているもの、ハ矯正位の頭蓋底部の両端を結んだ軸椎下面と平行線が交わる角度が30°以上の斜位となっているもの。

「せき柱に奇形を残すもの」第11級7号とは

1. XP写真等により、脊椎圧迫骨折又は脱臼が認められるもの。2.脊柱固定術(後側方固定術・後方侵入椎体間固定術・腰椎前方固定術)を行ったもの、ただし、脊柱固定術を行った脊椎間に癒合が認められないものを除く。3.3個以上の椎弓切除術または椎弓形成術を受けたもの。

鎖骨、胸骨、ろく骨、肩甲骨の変形障害

体幹骨の変形障害は目視で確認

その他体幹骨の障害として、「鎖骨、胸骨、ろく骨、肩甲骨又は骨盤骨に著しい変形を残すもの」第12級5号とされています。
ここにいう「著しい変形」とは、裸体になったとき、変形(欠損を含む)が明らかに分かる程度のものとされています。
後遺障害の立証には、初療時の器質的損傷が確認できる画像の他に、裸体での写真を添付する必要があり、かつ、被害者請求後に自賠責損害調査事務所より出頭通知が届き、その場で医師らによって現実に状態が確認された上で後日の判断となります。

圧迫骨折

嫌な用語ですが「奇形」として認定されます

圧迫骨折がエックス線写真等により確認できる場合は、「せき柱に奇形を残すもの」として第11級5号に該当します。
骨癒合に要する期間は、損傷部位や年齢に左右されるが、いずれの骨折も同じプロセスを踏んで修復される。下腿骨における仮骨出現までは4週、骨癒合まで6週間、機能回復まで12週間となります。
胸椎や腰椎の圧迫骨折後の治療経過は、骨折患部より痛みや運動障害が無い場合には、凡そ3ヶ月にて治療が一区切りになります。特に、胸腰椎の圧迫骨折では、事故受傷より骨折部の癒合が得られた事が確認できる3か月目頃に、主治医より「これ以上通院の必要はありません」と伝えられる場合があります。
また、脊柱固定術が行われた場合においても、手術から凡そ12週間以降に、骨の状態が検査され、「治りました」として、主治医より「これ以上通院の必要はありません」と伝えられる場合があります。

変形障害が後遺障害として認定される為には、事故受傷より半年間を経過し、かつその間に4週間以上の通院の中断が無いことが前提条件になりますので、事故から3か月を過ぎて主治医より今後の通院加療は必要が無いと言われても、必ず4週間に1度の通院して主治医による経過観察がなされている事が必要条件になります。

上位の等級認定を獲得するためには

新たな医証(診断書・検査結果等)に基づいて、異議申立書をします。

等級認定を行う損保料率機構への異議申立は、反論すべき根拠を書面にして主張し、各審査会が書面により再審査する制度です。反論する為には新たな資料(証拠) が必須になります。
これは、「前回の認定における事実関係を変更するに値する医証」である必要があります。

・主治医の意見書、または中核病院で医療水準が高度と評価されている医療機関での専門医による新たな診断書
・前回未提出の各検査の結果、および新たに直近での再検査を受けて各種検査の結果
・個人情報保護法に基づく医療機関への診療録等の開示請求
・保険組合への過去分の診療報酬明細書の開示請求

当事者の意見陳述や立証は文書によることを原則としていますから、一般の民事調停とは違い、書面審査の手続きになります。自賠責保険の判断の基礎になった資料からどのような事実を指摘して認定の誤りを主張するのを立証できる新たな資料が必要になります。
また、損害保険料率算定機構における調査は、上部機関にての審査となるために、事故受傷時よりの全ての診断書・診療報酬明細書及び画像が必要になります。

事前認定(任意損保)による等級判断の場合

適正な調査がなされずに判断されている場合があります。

後遺障害診断書を相手方の任意保険会社に手渡して、「後遺障害等級認定をお願いします。」とした場合には、損保会社が自社の判断で回答をする場合があります。
損害保険会社は営利目的の株式会社ですので、「被害者の方のご事情を最大限考慮して、自社基準の限度額を支払います。」と回答するはずがありません。
損保会社では、保険金の支払を「ロス」と呼びます。このロスを最小限度にする事が担当者の職務です。
仮に等級認定された場合でも、過大な評価でも、適正な評価でも無く、当然に自社の裁量にてその結果を通知します。
事前認定による結果は、損害保険料率算定機構の損害調査事務所にての審査を経ない場合が多発しています。
これに対抗し、公平で適正な評価を得るためには被害者請求しかありません。
現実的には、後遺障害等級認定は任意損保から与えられるものでは無く、被害に遭われた方が取り行くものであると思います。
その為には立証責任が請求者又は申立人にあるのが法律上の原則ですので、事実確認ができる医証等を収集し、その上で有位な所見を主治医から得る事が重要になります。
したがって、相手方任意損保による事前認定の場合には、被害者請求による異議申立によって、等級認定又は変更に至る見込みが高い事になります。

異議申立の時効

起算日は症状固定日です。

自賠責保険の被害者請求に関しては、傷害、死亡の損害賠償請求権は、原則として事故時から5年、後遺障害による損害賠償請求権は、症状固定日から3年で時効になります。
自賠責保険の損害賠償請求権については、保険会社に対して「時効中断承認申請書 (用紙は保険会社にあります)」を提出して、承認して認してもらうことにより簡単に中断できます。
後遺症認定が必要な場合は、自賠責保険請求権が時効消滅する前に保険会社に損害賠償請求をすることが必要です。

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