後遺障害診断書の他覚的所見とは

後遺障害は、他覚的所見に基づいて、障害程度の評価がなされることになります。

医学上の他覚的所見

一般的には、医師が客観的観察によって確認できる身体的異常いい、理学的検査(視診・打診・聴診・触診)、画像検査や神経学的検査によって確認される所見をいいます。
これらの検査で、客観的に証明される厳密な意味での他覚的所見としては、画像検査、電気生理学的検査、変形、反射異常、筋萎縮等になります。

損保会社の他覚的所見
損保会社は保険約款にて、「医学的他覚的所見」という表現を使います。この定義は、「理学的検査、神経学的検査、臨床検査、画像検査等によって認められる異常所見」としています。

後遺障害は、他覚的所見に基づいて、障害程度の評価がなされることになります。

外傷名とその病態や病変を示す傷病名

外傷により惹き起こされ、病変が発生し、その病変により症状を呈している。

事故による外傷により、病変が惹き起こされて、その病変により症状が出現していることが医学的に説明又は証明できれば、診断書や後遺障害診断書に記載された他覚的所見によって、障害程度の評価がなされ、後遺障害に認定されることになります。 例えば、局部に神経症状を残すものでは、外傷名は捻挫、病変は椎間板ヘルニア、症状は疼痛になります。関節の機能障害では、外傷名は骨折、病変は靱帯損傷、症状は歩行障害と疼痛になります。 外傷名の確定診断に至った裏付けとしての他覚的所見は主に画像検査になります。病変は画像検査に加え、理学診断や神経学的検査・徒手筋力検査になり、残遺した症状は、整形外科では運動器を評価する各種判定基準や評価法、理学診断結果になります。 これらが、きちんと揃っていれば、医学的に説明又は証明できる障害となります。

症状と所見の違い

症状は、「自覚的訴え」であり、所見は徴候です。
痛みやしびれ、だるさ、凝りなどは(自覚)症状で、腫れや皮下出血、変形、筋萎縮などが(他覚)所見になります。
理学診断や神経学的検査では、患者の自覚的訴えに基づき把握される、握力、神経根圧迫・牽引テスト、疼痛性可動域制限などは、心因性もしくは意図的要素が容易に入る可能性が拭えず、それらによって得られた所見は、そのまま障害程度の評価には結びつきません。
これに対して、主観も入りうるものとして、知覚鈍麻、筋力低下、巧緻運動障害、排尿障害、歩行障害などがあり、この場合にはこれらの結果の裏付けが必要となります。 最も客観的な所見は、反射異常、変形、血液検査、画像検査、電気生理学的検査等になります。
多くの医師は、画像検査によって得られた情報から、症状や部位に応じて各種検査を組み合わせて病態や病変を確認し確定診断を行い、その後の治療方針を決めています。 厳密に言えば、これらの経過・経緯が医証(診断書や診療報酬明細)の他覚的所見によって確認できる場合に、後遺障害に該当することになります。

症状経過・経過観察の他覚的所見

適時に画像検査が行われていたことが重要です。

画像情報とは、形態学的記録であり、経時的に変化がなく客観的で複数の医師による評価が可能という優れた利点があります。そのためには、適切な時期・機器・撮影方法が必須であり、正確な臨床情報と読影診断によって確定診断に至ります。 レントゲンは、初診時に施行され骨折・脱臼の有無、骨の異常を簡易に確認できる検査で、医療機関によってはCTを併用するケースもあります。骨折・脱臼等の骨傷が認められた場合には、その後は治療方針により手術対応か保存的加療となります。適宜な期間をおいて骨状態を確認することになります。 靱帯や筋肉等の軟部組織はレントゲンでは確認しづらいので、MRI検査によって確認されます。軟部組織損傷の場合には不可欠な検査になります。 これらの検査結果を理学診断等によって確認して確定診断をしています。この経過が症状経過における他覚的所見になります。症状固定時の後遺障害診断書に唐突に理学診断結果が記載されても、症状経過において相当因果性が否定されることになり得ます。

何故、症状が残存しているか

なかなか聞きづらいとは思いますが、重要な事です。

主たる治療先の主治医に「この障害の原因は何ですか?」と訪ねて見て下さい。 さらに、「治療方針は」、「今後の見通しは」も重要な事柄ですので、確認して下さい。
これで、明確な説明を得ることができれば、何よりも安心して治療に専念できます。おそらく、通院加療中で様々な検査が行われていたはずです。その説明の裏付けとなるのは、医師の他覚的所見になります。
しかし、そうで無い場合には、その返事次第では転医を検討して頂くことになります。言葉は悪いですが、ろくな検査もせずに、漫然と同じ事が繰り返えされてきたはずです。

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